顔認証付きカードリーダー「Hi-CARA」　ご購入申請フォーム
本申請のみでは購入が完了しておりません。

 ※当申請フォーム登録完了後、ご登録されたメールアドレス宛に『申請完了メール』が送付されます。
　必ず、『申請完了メール』に記載されている本購入URLより、製品購入手続きを進めていただきますよう、お願いいたします。
お客さまID： お客さまパスワード：

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

今回のご購入について必須
今回のご購入について、以下のいずれかをお選びください。
�　琉緡典ヾ悗濃藩僂垢覦戮旅愼�（無償提供対象外での購入）］を選択の場合、下記の【医療機関情報】欄を記入してください。
�◆離罅璽供璽汽檗璽伐饉劼良床繊淵妊癲傍　β綢惶，濃藩僂垢覦戮旅愼�］の選択の場合、下記の【ユーザーサポート会社情報】欄を記入してください。
※ユーザーサポート会社とは、医療機関のシステム導入支援を行うシステム開発会社及び販売会社を指します。

医療機関で使用する為の購入（無償提供対象外での購入）
ユーザーサポート会社の評価（デモ）機・代替機で使用する為の購入
お客様同意事項必須
［お客様同意事項］
　以下の同意事項をすべてご確認ください
　　�．泪ぅ淵鵐弌璽�ードの保険証利用をするためには、本製品以外にオンライン資格確認端末（PC）やルーター、ネットワークの敷設等が必要となることを理解しています。
　　��顔認証付きカードリーダーの無償提供とは別に、オンライン資格確認端末（PC）やルーター、ネットワークの敷設等には補助金がでること（つまり無償提供と補助金は別の申請であること）を理解しています。

［お客様同意事項への同意］
同意する
注文台数必須
注文する台数を記入してください。
医療機関情報（医療機関名称）必須
今回のご購入について、「医療機関で使用する為の購入」を選択した方は、以下の【医療機関情報】欄に必ず記入してください。
未記入の場合、製品保守サービス（無償5年保証）をお受けできない可能性がございます。
医療機関情報（医療機関コード 10桁）必須
10桁の医療機関コードをご記入ください。
現時点で医療機関コードが未発行の場合は「発行後にキヤノンに連絡」とご記入ください。
なお、医療機関コード発行後は こちら までご連絡ください。
ユーザーサポート会社情報（会社名称）
ユーザーサポート会社とは、医療機関のシステム導入支援を行うシステム開発会社及び販売会社を指します。
今回のご購入について、「ユーザーサポート会社の評価（デモ）機・代替機で使用する為の購入」を選択した方は、
以下の【ユーザーサポート会社情報】欄に必ず記入してください。
未記入の場合、製品保守サービス（無償5年保証）をお受けできない可能性がございます。
個人情報の取扱い
■キヤノンマーケティングジャパン株式会社は、本申請書 にてお客さまのご意思によりご提供いただきました個人情報を、製品のご納品・保守サポートに必要な範囲で利用いたします。
■個人情報をご提供いただけない場合は、製品のご購入・保守サポートを行うことができない場合がございますので、あらかじめご了承ください。■弊社はお客さまからお預かりした個人情報を適切な安全対策のもと管理し、漏えい等の防止に努めます。
　 また、以下の場合を除き、お客さまの同意なく、第三者への個人情報の開示・提供をいたしません。

・法令に基づく場合
・上記利用目的を実施するために、適切な機密保持契約を締結した業務委託先へ委託する必要がある場合
個人情報の取り扱いについての同意必須
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上記個人情報の取り扱い内容をご確認の上、同意いただき送信をお願いいたします。
会社名
（例　山田株式会社）
※医療機関の方は、医療機関名を記入してください。
会社名（カナ）
（例　ヤマダ）
氏名必須
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全角（例　姓：山田　名：太郎）
氏名（フリガナ）必須
姓：
名：
全角カナ（例　姓：ヤマダ　名：タロウ）
電話番号必須
半角数字（例　01-2345-6789）
※キヤノンオンラインショップのご注文内容と本申請内容を照合するため、同じ電話番号をご入力ください。
入力が正しくない場合、確認をさせていただく場合がございます。
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半角文字 (例　user@canon-mj.co.jp)
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市区郡必須
（例　港区）
町村番地必須
（例　港南2-16-6）
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（例　ABCビル2F）

お問い合せ

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