キヤノン：顔認証付きカードリーダー「Hi-CARA2」　ご購入申請書

Javascriptを有効にしてください。

このサイトではJavascriptを利用しています。無効の場合、正しく動作いたしませんのでご注意ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

今回のご購入について必須	今回のご購入について、以下のいずれかをお選びください。医療機関様で使用する為の購入販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途での購入　※評価機・デモ機用途でのご購入は、下記【ご利用医療機関情報】欄のご記入は不要です。
ご購入目的必須	今回のご購入目的について、以下のいずれかをお選びください。従来Hi-CARAからの買い替え他社製品からの買い替え新規購入その他
ご購入のきっかけ	今回のご購入のきっかけについて、以下のいずれかをお選びください。もともと購入を検討していたインターネット検索キヤノン営業からの案内業者からの案内（電話・DMなど）その他
お客様同意事項必須	以下の同意事項をご確認いただき、□にチェックをお願いいたします。マイナンバーカードの保険証利用をするためには、本製品以外にオンライン資格確認端末（PC）やルータ、ネットワークの敷設等が必要となることを理解しています。
注文台数必須	ご注文される台数をご記入ください。
ご利用医療機関情報の有無必須	ご利用される医療機関様情報の有無をお選びください。ありなし
医療機関情報（医療機関名）必須	医療機関名をご記入ください。医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。
医療機関情報（医療機関コード 10桁）必須	10桁の医療機関コードをご記入ください。医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。
医療機関情報（郵便番号）必須	郵便番号をご記入ください。医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。
医療機関情報（住所）必須	住所をご記入ください。医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。
医療機関情報（電話番号）必須	電話番号をご記入ください。 ※キヤノンオンラインショップのご注文フォームに入力する電話番号と同じ番号をご記入ください。
医療機関情報（ご担当者名）必須	ご担当者名をご記入ください。 ※キヤノンオンラインショップのご注文フォームに入力するお名前と同じお名前をご記入ください。
医療機関情報（メールアドレス）必須	メールアドレスをご記入ください。医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。
ユーザーサポート会社の有無必須	ユーザーサポート会社とは、医療機関のシステム導入支援を行うシステム開発会社及び販売会社を指します。当社コールセンターへ問い合わせをする可能性のあるユーザーサポート会社の有無をお選びください。（例）販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途でのご購入の場合…あり　　　医療機関様自らご注文いただいている場合…なしありなし
ユーザーサポート会社情報①	上記で「あり」とお答えいただいた場合、当社コールセンターへ問い合わせをする可能性のあるユーザーサポート会社名をご記入ください。（医療機関様自らご注文頂いている場合は、”なし”とご記入ください。） ※ユーザーサポート会社未登録の販売会社からのお問い合わせは、お受けできない可能性があります。 ※「販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途での購入」の場合は、こちらに会社情報をご記入ください会社名：郵便番号：住所：電話番号：ご担当者名：メールアドレス：
ユーザーサポート会社情報②	その他当社コールセンターへ問い合わせをする可能性のあるユーザーサポート会社が存在する場合はご記入ください。会社名：郵便番号：住所：電話番号：ご担当者名：メールアドレス：

個人情報の取扱い	■キヤノンマーケティングジャパン株式会社は、本申請書にてお客さまのご意思によりご提供いただきました個人情報を、製品のご納品・保守サポートに必要な範囲で利用いたします。 ■個人情報をご提供いただけない場合は、製品のご購入・保守サポートを行うことができない場合がございますので、あらかじめご了承ください。■弊社はお客さまからお預かりした個人情報を適切な安全対策のもと管理し、漏えい等の防止に努めます。　また、以下の場合を除き、お客さまの同意なく、第三者への個人情報の開示・提供をいたしません。・法令に基づく場合・上記利用目的を実施するために、適切な機密保持契約を締結した業務委託先へ委託する必要がある場合

個人情報の取り扱いについての同意必須	同意する上記個人情報の取り扱い内容をご確認の上、同意いただき送信をお願いいたします。
会社名	（例　品川株式会社）
会社名（カナ）	（例　シナガワ）
氏名必須	姓：名：全角（例　姓：品川　名：太郎）
氏名（フリガナ）	姓：名：全角カナ（例　姓：シナガワ　名：タロウ）
電話番号	半角数字（例　01-2345-6789）
ファックス番号	半角数字（例　01-2345-6789）
E-mail必須	半角文字 (例　user@canon-mj.co.jp) ※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
E-mail（確認用）必須	※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください
郵便番号	-半角数字（例　123-4567）
都道府県
市区郡	（例　港区）
町村番地	（例　港南2-16-6）
ビル名	（例　ABCビル2F）

お問い合せ

キヤノンマーケティングジャパン株式会社エッジデバイス企画部

ons-edge_sol@canon-mj.co.jp

東京都港区港南2-16-6　CANON S TOWER

【お問い合わせ受付対応時間】
受付時間：平日9時00分～17時30分
※ 土・日・祝日・年末年始弊社休業日は休ませていただきます。