キヤノン：顔認証付きカードリーダー「Hi-CARA2」　ご購入申請書

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今回のご購入について必須	今回のご購入について、以下のいずれかをお選びください。医療機関様で使用する為の購入販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途での購入　※評価機・デモ機用途でのご購入は、下記【ご利用医療機関情報】欄のご記入は不要です。
お客様同意事項必須	以下の同意事項をご確認いただき、□にチェックをお願いいたします。マイナンバーカードの保険証利用をするためには、本製品以外にオンライン資格確認端末（PC）やルータ、ネットワークの敷設等が必要となることを理解しています。
注文台数必須	ご注文される台数をご記入ください。
ご利用医療機関情報の有無必須	ご利用される医療機関様情報の有無をお選びください。ありなし
医療機関情報必須	上記で「あり」とお答えいただいた場合、以下に医療機関様情報をご記入ください。（医療機関情報がない場合は、”なし”とご記入ください。） ※電話番号は、キヤノンオンラインショップの「ご注文フォーム」に入力する電話番号と同じ番号をご記入ください。医療機関名：医療機関CD：郵便番号：住所：電話番号：ご担当者名：メールアドレス：
ユーザーサポート会社の有無必須	当社コールセンターへ問い合わせをする可能性のある販売会社の有無をお選びください。（例）販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途でのご購入の場合…あり　　　医療機関様自らご注文いただいている場合…なしありなし
ユーザーサポート会社情報①必須	上記で「あり」とお答えいただいた場合、コールセンターへ問い合わせをする可能性のある販売会社名をご記入ください。（医療機関様自らご注文頂いている場合は、”なし”とご記入ください。） ※ユーザーサポート会社未登録の販売会社からのお問い合わせは、お受けできない可能性があります。 ※「販売会社様の評価（デモ）機・代替機・在庫用途での購入」の場合は、こちらに会社情報をご記入ください。 ※ご記入の際は、キヤノンオンラインショップの「ご注文フォーム」に入力する電話番号と同じ番号をご記入ください。会社名：郵便番号：住所：電話番号：ご担当者名：メールアドレス：
ユーザーサポート会社情報②	その他当社コールセンターへ問い合わせをする可能性のある販売会社が存在する場合はご記入ください。会社名：郵便番号：住所：電話番号：ご担当者名：メールアドレス：

個人情報の取扱い	■キヤノンマーケティングジャパン株式会社は、本申請書にてお客さまのご意思によりご提供いただきました個人情報を、製品のご納品・保守サポートに必要な範囲で利用いたします。 ■個人情報をご提供いただけない場合は、製品のご購入・保守サポートを行うことができない場合がございますので、あらかじめご了承ください。■弊社はお客さまからお預かりした個人情報を適切な安全対策のもと管理し、漏えい等の防止に努めます。　また、以下の場合を除き、お客さまの同意なく、第三者への個人情報の開示・提供をいたしません。・法令に基づく場合・上記利用目的を実施するために、適切な機密保持契約を締結した業務委託先へ委託する必要がある場合

個人情報の取り扱いについての同意必須	同意する上記個人情報の取り扱い内容をご確認の上、同意いただき送信をお願いいたします。
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市区郡	（例　港区）
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キヤノンマーケティングジャパン株式会社ＩＴプロダクト企画部　ＩＴプロダクト企画第一課　Hi-CARA（ハイカラ）製品担当

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